Từ chối quyền lợi thai sản của khách, Bảo hiểm BSH đưa ra lý do lắt léo

Khách hàng Phan Thị Phượng (34 tuổi), ở Thanh Oai, Hà Nội có tham gia gói sản phẩm bảo hiểm Muôn sắc Yêu thương của công ty môi giới Medici Insuarance, bảo hiểm gốc là Tổng công ty Cổ phần bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH) với số hợp đồng: 013-KD02/23/01.DF/HD/0002918, có hiệu lực 13h48 phút ngày 29/05/2023.

Trong gói sản phẩm của chị Phượng có các quyền lợi, chăm sóc sức khoẻ cụ thể: chi phí nằm viện, chi phí tiền giường, phòng bệnh, chi phí y tế do tai nạn, chi phí điều trị nội trú do tai nạn….với tổng mức quyền lợi lên đến 83 triệu đồng/năm. Đáng chú ý, trong hợp đồng bảo hiểm có quyền lợi thai sản, quy định thời gian chờ là 270 ngày đối với sinh con.

Điều khoản hợp đồng có quy định thời gian chờ đối với sinh con là 270 ngày. Ảnh: NVCC

Ngày 23/02/2024, chị Phượng nhập viện lúc 8h50 phút, bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ. Theo giấy chứng sinh, chị Phượng sinh con vào lúc 15h45 phút ngày 23/02/2024. Tính từ thời điểm khách hàng tham gia ngày 29/05/2023, hợp đồng có hiệu lực vào 13h48 cùng ngày, thì đến thời điểm chị sinh là đã đủ thời gian chờ 270 ngày. Thời gian trên giấy chứng sinh của chị Phượng đã là ngày thứ 271.

Thời điểm hiệu lực trong hợp đồng tính từ 13h48 ngày 29/05/2023. Ảnh NVCC

Sau khi đã nộp toàn bộ hồ sơ y tế để làm thủ tục thanh toán quyền lợi bảo hiểm với số tiền 6,342,473 VND vào ngày 29/02/2024, chị Phượng nhận được thông báo: Từ chối bồi thường, của Công ty cổ phần Giám định SMART, đơn vị chịu trách nhiệm thực hiện xử lý thủ tục bồi thường cho công ty bảo hiểm gốc BSH. Lý do được bên công ty Smart đưa ra: Căn cứ theo giấy ra viện, thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm từ 8h50 phút ngày 23/02/2024, chưa đủ thời gian chờ theo quy định của hợp đồng.

Lý do từ chối chi trả được công ty Smart đưa ra. Ảnh NVCC

“Tôi rất bức xúc bởi lý do từ chối này. Mục đích tham gia bảo hiểm để khi xảy ra sự kiện mình được hưởng đúng với quyền lợi đã tham gia. Hợp đồng của tôi đóng phí đầy đủ, tôi sinh con cũng đã đủ thời gian chờ 270 ngày, sang ngày thứ 271, thể hiện rõ ràng trên giấy chứng sinh của bệnh viện. Số tiền không lớn, vậy mà bên BSH đưa ra lý do từ chối quá vô lý, khiến tôi mất niềm tin vào bảo hiểm”, chị Phượng bức xúc.

Giấy chứng sinh của chị Phượng ghi rõ: Đã sinh con vào lúc 15h45 ngày 23/02/2024. Ảnh NVCC

Sau nhiều lần email trao đổi yêu cầu bồi thường, mãi đến ngày 25/03/2024, phía công ty Smart trả lời rằng: Căn cứ theo điều 5, chương quy tắc bảo hiểm “ Thời gian chờ là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm, khi thời điểm phát sinh sự kiện bảo hiểm nằm trong thời gian chờ. Đồng thời, email trả lời cũng nêu rõ “Căn cứ trên Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm Quy định thời gian chờ 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ. Chương trình Medici Muôn sắc Yêu thương nêu rõ thời gian nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ”.

Cụ thể “ Nằm viện chờ sinh mà có dấu hiệu chuyển dạ, và sinh con ngay trong đợt nằm viện đó thì sẽ được chi trả (với điều kiện quá trình nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ). Do đó, Smart/BSH rất lấy làm tiếc việc không thể thanh toán các chi phí phát sinh của hồ sơ này”.

Tuy nhiên khi được hỏi những điều trên có được thể hiện ở trong bộ quy tắc, điều khoản nào của Smart/BSH thì chị Phượng chưa nhận được câu trả lời.

“Điều khoản trên chỉ là thoả thuận làm việc giữa bên môi giới Medici và bảo hiểm gốc BSH, nên không có bộ điều khoản, không gửi cho khách hàng”, nhân viên phía Smart giải thích thêm.

Email trả lời khách hàng dựa trên thông tin không có trong bộ quy tắc, điều khoản và rất lắt léo. Ảnh NVCC